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文章内容
按照《实施方案》，到2022年底，陕西省全面建立职工医保普通门诊统筹制度，普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%；职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善；门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全。 同时，《实施方案》要求各统筹地区，2022年6月底前研究出台具体实施办法，2022年12月底前建立职工医保普通门诊统筹制度，统一全省职工医保门诊慢特病病种，与落实职工医保个人账户计入办法同步实施。  “通过这次改革，从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源，实现制度内基金统筹共济。”省医保局相关负责人表示。 落实个人账户计入办法 单位缴纳的基本医疗保险费 全部计入统筹基金   增加的这笔钱主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇，这就是共济保障的核心内容。大多数人年轻的时候患病较少，到年老的时候需要花费较高的医疗费用，但是仅靠个人账户的个人积累是有限的。改革后，在不增加缴费负担的情况下，体弱多病的参保职工能够获得更多统筹基金报销，更好地解决患病人群治疗需求。 此外，《实施方案》强调，个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。  《实施方案》有助于推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 实际上这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。小共济就是家庭共济，就是职工个人账户原来只能个人用，现在个人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，都可以由个人账户来支付。  建立普通门诊统筹保障机制 统筹政策范围内支付比例不低于50% 职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，立足保障基本医疗需求，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。
按照《实施方案》，改革实施后，职工医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%。将进一步完善付费机制，对基层医疗服务可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。 同时，按照统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续原则和既尽力而为又量力而行的指导思想，《实施方案》要求综合考虑统筹地区基金承受能力、次均门诊费用、就诊次数等因素，科学合理确定职工医保普通门诊统筹、门诊慢特病保障的起付标准、支付比例和最高支付限额，并做好与住院保障待遇的衔接。  实施门诊共济保障机制后，日常门诊治疗纳入医保报销，医保基金离老百姓的“距离”更近了，不仅可以化解门诊费用的风险，还可以促进从疾病费用保障向健康管理延伸，引导基层医生积极开展健康管理和慢病管理，从源头促进国民健康，同时控制医疗费用增长，提高医保基金使用频率。  职工基本医保门诊共济保障制度则将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用也纳入医保统筹基金保障。 按照《实施方案》，完善门诊慢性病、特殊疾病保障政策。进一步做好职工医保门诊慢性病、特殊疾病保障工作，统一全省职工医保门诊慢特病病种，将部分诊断明确、发病率高、需要长期门诊治疗以缓解和控制病情，且个人负担较重的疾病纳入职工医保门诊慢特病保障范围。    健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。完善全省统一的医疗保障信息平台，推进门诊费用异地就医直接结算。  |
